近日，网上流传“药监局批准药品超15万个，医保目录只纳入了3159种，仅占2%”的消息，引发社会关注。对此，国家医保局发文称，这种说法把基于不同统计口径的数据混为一谈、粗暴比较，刻意压低目录内药品数量占比，是明显错误的。那么，医保可报销药品占比究竟该怎么算？若按同一统计口径换算，医保目录内药品在全国市场有销售记录药品中到底占比多少，能否满足患者需求？
“国家药品监督管理局批准药品超15万个”“现行2024年版国家医保药品目录药品总数3159种”，这两个数字，究竟是按什么标准统计出来的？山西省医保局医药服务管理处三级调研员展宏普从药品名称入手，解释了两种“度量衡”的差异。
山西省医保局医药服务管理处三级调研员 展宏普：药品名称分为通用名和商品名两类。从工作职能上讲，药监部门负责药品批准文号的审批，通常一个药品会有多个商品名，同一药品、不同厂家也会有多个批准文号。而医保目录药品是按照药品活性成分统计的，也就是我们通常说的按通用名管理，比如治疗糖尿病的药品“阿卡波糖”，在医保药品目录中按一种药品统计，但实际上“阿卡波糖”的生产厂家有很多，每个厂家的商品名都不一样，比如“拜唐苹”“卡博平”“贝希”等，还有一些规格、包装上的差异，所以医保部门的数据由于统计口径的不同，会远低于药监部门公布的数据。网上热议的二者差异巨大的问题，应该在统计口径一致的基础上进行类比，不能笼统地就数据比数据。
也就是说，如果按照药品活性成分统计，统计的是具有相同活性成分的药品数量，其核心逻辑是，一种药，无论给药途径、剂型如何，无论有多少个厂家生产，只要活性成分相同，就视为同一种药，“现行2024年版国家医保药品目录药品总数3159种”就是这么得来的。
如果按照药品批准文号统计，即统计药监部门批准颁发的每个具体药品上市许可的“批准文号”数量，其核心逻辑则是，同一种药，因生产厂家、剂型、规格不同，有不同批准文号，会被认定为多个药品。按此统计，截至2024年底，我国境内生产药品批准文号超15万件，有销售记录的药品有11万余件。
由此可知，“医保可报销药品占比”绝不能粗暴地用3159/150000+来得到2%的计算结果。如果我们把“度量衡”统一，即对医保目录内3159种药品的批准文号进行换算，国家医保局发文明确，其批准文号超7万件，约占全国市场有销售记录药品的63%。东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓告诉中国之声，在明晰两种不同的统计概念外，还要充分意识到，药品的发展、管理和临床使用，都有一个动态更新的过程。
东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任 张晓：如果从《中国药典》的修订来看，很多药品已经升级迭代，现在有一种说法叫“老药新用”，有些药品的适应证也发生了变化。而从药品的临床使用来看，临床指南中每一个一线用药、二线用药都是通过大量的临床循证医学结果来确定的，并且也在不断修订，并不是治疗某个疾病的过程中这一类药都可以用，实际上临床指南会提供选用，有些药品的毒副作用、不良反应逐渐多了，慢慢就“退居二线”，或者有新的药品把它替代了。这些药品临床都不太使用了，还要算在医保目录中吗？医保是要从临床的安全性、有效性、经济性、创新性上综合考虑政策价值取向的，要达到一个最好的效果。
据了解，国家医保局已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，同时438种疗效不确切或易滥用、临床已被淘汰、长期未生产供应且可被其他品种替代的药品被调出目录。在2024年的调整中，进入和调出的药品数量分别为91种和43种。山西省医保局医药服务管理处三级调研员展宏普表示，3159种国家医保药品涵盖了绝大多数临床所需药品，特别是对癌症等重大疾病的保障水平持续提升。
山西省医保局医药服务管理处三级调研员 展宏普：国家基本医疗保险用药坚持“保基本”的功能定位，坚持尽力而为、量力而行。药品目录的遴选原则，坚持以满足疾病防治基本用药需求为核心，兼顾临床必须与经济性，比如国家规定，主要起滋补作用的药品，含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品，保健药品，预防性疫苗和避孕药品等等，就不纳入国家医保药品目录。医保药品目录执行二十多年来，从药品数量上看呈逐年增加趋势，特别是一些临床效果好的贵药、创新药，通过国家谈判也逐步纳入医保支付范围，总体上能够满足参保患者基本用药需求。
在东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓看来，历经不断调整，医保目录内药品质量和结构明显优化，费用水平更加合理，保障水平明显提升。那么，对于“现行医保目录内药品约占全国市场有销售记录药品的63%”，这一数字未来还将如何变化？张晓强调，所谓占比高低与保障水平之间并非正相关，医保政策的制度设计是保证基本用药，考虑到基金的承受能力和整体社会负担，要明确保险的目的是把风险分散，因此，“保基本”有边界，实现真正的结构优化比关注占比数字本身更有实际意义。
东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任 张晓：政策是基于解决需求的，而且这种需求也要排位，要解决一些重大需求，比如现在慢性病比较多，有些慢性病的用药要选好的药品，在常见的慢性病中要尽量去解决排位比较靠前，而且影响老百姓尤其是高龄人群健康的。重点政策往这个方向倾斜，所以要做选择，保障水平要逐渐提升，但为了达到更好的目标，那就是优化。
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